引言

• 多模式疗法副作用：手术、化疗、外照射放疗、近距离放疗等可导致多种副作用，与治疗方式、剂量、患者特征和合并症有关
• 盆腔放疗毒性：与急慢性毒性相关，影响健康和生活质量，新出现血液、骨盆骨和阴道等毒性
• 评估系统：RTOG、CTCAE 评估急慢性副作用，SOMA/LENT 评估晚期副作用，生活质量问卷主观评估症状
• 指南目的：为放疗科医生提供循证策略和随访建议

结果

肠道毒性

• 发生率和病因：放疗期间或 3 个月内高达 55%，3 个月后 15%，病因可能与粪便微生物群变化有关，放疗致细胞损伤等引发炎症和免疫反应，导致组织纤维化等
• 预防：益生菌可减少腹泻发生率和严重程度，锌、益生元等营养补充剂、氨磷汀、CXCR4 抑制剂 X4 - 136 有用；现代放疗技术如 IMRT 等可降低毒性，图像引导放疗可减少设置误差和毒性，膀胱充盈等措施可减少肠道暴露
• 治疗：必要时对症治疗，如用益生菌恢复肠道菌群、洛哌丁胺和饮食咨询
• 随访：由多学科团队评估晚期毒性，初始并发症恢复患者仍有晚期不良事件风险

直肠毒性

• 发生率和病因：发生率不明确，危险因素包括大照射体积、放疗剂量、旧放疗技术等，急性在放疗开始后立即出现，慢性在放疗完成后数月出现，病因与直肠位置和放疗反应有关
• 预防：评估患者风险，减少直肠剂量，采用 IMRT 等技术，IMRT 比 3D - CRT 直肠毒性少，图像引导放疗可减少误差和毒性，调整 CTV - PTV 边缘，某些药物可调节细胞和组织反应
• 治疗：1/2 级直肠炎用局部抗炎产品，高压氧用于软组织坏死或慢性直肠炎，激光、氩等离子凝固、射频消融、冷冻消融等治疗，难治性需手术
• 随访：出现出血或粪便潜血证据时进行乙状结肠镜检查

膀胱毒性

• 发生率和病因：约 50%患者出现急性症状，晚期有多种并发症，病因是放疗致膀胱血管和肌肉纤维损伤，危险因素包括腹部手术史等，不同症状有不同时间趋势
• 预防：不同 IMRT 方式可降低急慢性高级别毒性发生率，控制输尿管和膀胱剂量
• 治疗：急性症状通过尿液分析和培养评估，用非甾体抗炎药等治疗，无效时用肉毒杆菌毒素 A 注射，出血性膀胱炎有多种治疗方法，难治性需手术，输尿管狭窄和膀胱阴道瘘需相应手术
• 随访：临床检查和准确病史引导进一步检查，膀胱炎和出血约 30 个月达高峰后下降

骨骼毒性

• 发生率和病因：放疗等影响骨密度，导致骨质疏松和骨折，发生率被低估，与成骨细胞死亡等有关，PIF 发生率 3% - 37.4%，50 岁以上高发，常见部位为骶骨等，诊断用 MRI 最可靠
• 预防：放疗前评估骨密度和风险因素，必要时治疗；IMRT 加 IR 比 3D/CRT 加 IR 致 PIF 少，降低骶骨 D50%和 EBRT 剂量、应用更紧边缘可预防 PIF，有预测骶骨 PIF 风险的列线图
• 治疗：用诊断性 MRI、止痛药物、卧床休息等；多学科治疗；低骨密度和骨质疏松预防性治疗贯穿全程；PIF治疗包括非甾体抗炎药、镇痛药或阿片类药物，必要时卧床休息、缓慢活动，约10%病例需住院，股骨头骨折需手术，特定骨疗法促进修复，可能需物理治疗
• 随访：考虑患者症状，评估骨密度，必要时 MRI 检查；定期骨密度评估和药物治疗，关注患者报告的肌肉骨骼症状

血液毒性

• 发生率和病因：放疗致造血干细胞损伤和造血能力下降，联合化疗增加血液毒性事件发生率；多因素影响，未明确各因素影响程度，骨髓是并行器官，需保留一定体积，预测因素：基线血细胞、腹主动脉旁照射、BMI等，骨髓高度敏感，4Gy可使体积减半，避免照射骨髓可降低毒性，但耐受性不明
• 预防：采用盆腔骨髓保留放疗技术，控制剂量参数；开发有效骨盆骨髓保留放疗技术受限，质子治疗可能有益，功能成像识别活性骨髓昂贵且不常用，提出多种骨髓勾画方法和剂量参数
• 治疗：生化检查、使用生长因子、输血；常规血液和生化检查，骨髓抑制可能需输血、使用生长因子，与治疗中断和不良预后相关
• 随访：常规血液和生化检查等；关注免疫恢复和白细胞计数，淋巴细胞计数低可能影响生存，多学科团队评估，常规检查

阴道毒性

• 发生率和病因：放疗致阴道微循环改变等，出现阴道出血等症状，阴道萎缩发生率 50% - 60%，2 年阴道狭窄概率 22%；放疗后阴道毒性和性功能障碍增加，阴道萎缩影响生活质量，主要由阴道黏膜炎症导致
• 预防：采用 3D BT 体积规划，降低 ICRU 直肠阴道点剂量和耻骨联合后下缘剂量，保留卵巢；改进放疗技术可预防，降低阴道剂量可减少发病率，卵巢保存技术可预防绝经
• 治疗：局部应用透明质酸等，激素替代疗法，盆底肌肉锻炼；局部应用透明质酸、维生素E和A，阴道保湿剂和润滑剂，激素替代疗法，盆底肌肉锻炼，激光治疗，阴道扩张器使用有争议
• 随访：考虑患者报告的阴道和性症状；关注阴道和性症状，多专家团队干预

结论与建议

治疗影响

• 放疗可改善预后，但有急慢性副作用

预防措施

• 采用先进放疗技术，遵循OAR剂量约束
• 了解患者和疾病特征，进行药物和非药物干预
• 患者教育和准备

治疗期间管理

• 定期随访，评估毒性
• 采用PRO问卷识别急性毒性
• 必要时药物治疗和重新规划

长期随访

• 关注疾病临床结果和晚期毒性
• 多学科管理，共同决策

研究方向

• 关注肠道微生物群、骨健康和性问题